Responsable de la candidature
Nom, prénom :
Profession :
Nom de l’établissement :
Téléphone :
Courriel :

Titre de la réalisation :
Description : (projet ou initiative ou bon coup) (entre 400 et 1 000 mots)

Renseignements sur le (s) récipiendaire (s)
Nom, prénom de la personne ou des personnes impliquées :
Fonction de la personne ou des personnes impliquées :
*SVP joindre une photo des participants ou de l’équipe au courriel

Améliorations, impacts et valeur ajoutée :

Vision à long terme ou projets futurs pour cette réalisation :

Autres informations pertinentes :

Merci de faire parvenir le formulaire de candidature et la photo à :

reseaucancero.monteregie.cisssmc16@ssss.gouv.qc.ca